Richesse des Nations et dépenses de santé
La santé correspond à l’état de bon fonctionnement des organismes humains. Le constat général est que la santé est liée à la macroéconomie, car quand les pays sont développés et riches les dépenses de santé augmentent. On constate en effet un lien fort entre croissance et santé. L’augmentation des dépenses de santé découle de deux grands facteurs :
- l’augmentation du niveau de vie et des revenus : la santé est un bien de luxe, son élasticité revenu est supérieure à 1 (leur consommation augmente plus que proportionnellement avec le revenu).
- le progrès technique : la médecine est plus performante, on dispose de nouveaux médicaments ou de nouvelles technologies. Mais avec la loi des rendements décroissants qui impose des limites aux innovations médicales !
De plus des tendances récentes ont renforcé cette dimension macroéconomique, Dormont (2009) : le vieillissement qui a encore peu d’effets pour l’instant mais la probabilité est forte… ; le coût car comme la plupart des pays de l’OCDE ont mis en place un financement public c’est un problème pour l’Etat (mais le constat est le même pour un pays comme les USA où l’essentiel du financement est privé).
On estime en effet que les dépenses de santé représentent en moyenne 8,8 % du PIB des pays de l’OCDE (d’où, par exemple, une gestion étatique en France depuis la réforme de 1995).
Une domination de l’approche économique
Pour évaluer économiquement la santé, on utilise trois critères : son efficacité (atteindre des objectifs) ; son accès (tenir compte des personnes visées) ; son coût (total et individuel).
La question de la valeur de la vie a été posée par Sauvy (1977) dans une logique démographique et de développement. Pour les économistes, au delà des questions éthiques, il faut quantifier la durée de la vie de manière monétaire pour arbitrer entre différentes solutions. Ex : lutter contre une épidémie. Approche généralisée par Colonomos (2020) avec dimension politique et éthique.
La santé est ainsi une question essentielle pour les pays en développement, Duflo (2010) montre que quelques actions simples et peu coûteuses peuvent avoir des effets très bénéfiques. Ex : vaccins, moustiquaires…
La sociologie de la maladie et de la médecine a une portée moins opérationnelle et plus descriptive. Ainsi, par exemple, Adam & Herzlich (2017) fournissent une synthèse de ses apports : la santé est une construction historique. Ex : médecine moderne, épidémies ; les déterminants sociaux de la santé ; l’interprétation sociale et culturelle de la maladie ; la relation médecin-malade ; la sociologie de l’hôpital.
Beaucoup d’apports aussi en histoire comme Cipolla (1986) qui étudie la lutte contre la Peste en Toscane au XVIIe siècle : la place occupée par la pauvreté, la connaissance médicale ainsi que les conflits et les rivalités qui en découlent. On peut également mobiliser la géographie et diverses autres sciences sociales…
Q : comment évaluer la santé des individus ?
L’organisation des systèmes de santé
On retrouve les oppositions typologiques classiques de l’État Social : bismarckien / fondé sur la profession et l’activité ou beveridgien / universel.
Économie des systèmes de santé
Plusieurs éléments d’analyse économique ont été avancés pour expliquer comment les agents protègent leur santé.
La notion de risque est un des principaux facteurs. Arrow (1963) a mis en valeur le caractère original de la santé : c’est un problème économique car elle est indissociable d’un choix en situation d’incertitude. Ex : prévention ou hospitalisation
Les incitations sont également une des notions fondamentales : l’économie de la santé est un des grands domaines d’application de l’économie de l’information. Dans un système de santé, la plupart des intervenants sont dans une situation d’asymétrie d’information, Rothschild & Stiglitz (1976). Ex : patients, médecins, hôpitaux, assureurs…
De même, l’assurance santé peut entraîner un aléa moral : le fait d’être couvert peut inciter à minimiser le risque ou la qualité des soins. La tarification des soins peut entraîner de la sélection adverse : si elle est trop élevée, seules les personnes à risque vont s’assurer et si elle est trop faible, seuls les mauvais médecins seront disponibles.
De plus, l’économie des soins subit des relations d’agence puisque le médecin prescrit, le patient est un client, puis l’assureur rembourse.
Enfin, la santé est source d’externalités (ex : épidémies) et certains biens sont des biens publics (ex : brevets, vaccins).
Sociologie des systèmes de santé
L’approche est plus basée sur la représentation sociale de la santé des individus.
Elle étudie par exemple la profession médicale. Ainsi le jugement sur l’état de santé relève de l’expertise. Dodier (1993) montre que le médecin du travail ne se contente pas d’appliquer un savoir objectif mais qu’il prend une décision complexe et circonstancielle, liée tant à des caractéristiques individuelles que collectives.
Par ailleurs, la sociologie a étudié l’organisation hospitalière. Peneff (1992) a ainsi mené une enquête d’observation participante d’un service des urgences montre les différences de statuts (brancardiers ou infirmières) et l’alternance routine/urgence qui joue sur les rapports hiérarchie/coopération.
Les travaux sociologiques analysent aussi l’expérience de la maladie. A travers l’étude des asiles, Goffman (1968) considère que l’hôpital ne remplit pas qu’une fonction thérapeutique, mais tend plutôt à écarter les malades mentaux du reste de la société. Idée qu’il approfondit en montrant la stigmatisation subie par les handicapés, Goffman (1975). Cela pousse les individus à mettre en œuvre des stratégies : cacher la différence, modifier sa condition ou se retirer de la vie sociale.
Enfin, les épidémies sont des périodes sociales clés pour relier santé et société : Pollak (1988) étudie ainsi le cas du SIDA dans la communauté homosexuelle. Il montre notamment les difficultés de mobiliser autour de cette cause, l’ambivalence entre le traumatisme de la maladie et l’espoir de guérison ou encore le soutien apporté par des associations de malade proches des victimes plus que par les familles…
La réforme des systèmes de santé
Comme les dépenses sont engagées à un niveau décentralisé avec de nombreuses asymétries d’information, c’est la dimension politique de « santé publique » qui est ici mise en avant
La variété des systèmes
L’économiste Charles Phelps (1992) a constaté empiriquement cette variété de l’économie de la santé, tant dans la pratique médicale que dans les coûts. Cela va notamment du système bureaucratique du NHS anglais (coûts faibles mais rationnement) au système concurrentiel américain (coûts élevés et fortes inégalités).
On constate que les inégalités face à la santé sont corrélées au statut social (ex : PCS) et aux revenus. Cela semble confirmer l’hypothèse que la santé est un bien de luxe ou que la valeur de la vie augmente. Ainsi cela justifie des réformes de type Couverture Maladie Universelle (CMU) ou Aide Médicale d’Etat (AME) pour favoriser l’accès à la santé des plus modestes ou des étrangers en situation irrégulière.
Majnoni D’Intignano (2005) a souligné que le système français possède un financement bismarckien et fournit des soins de type beveridgien. C’est un système centralisé avec une forte régulation étatique pour la protection sociale mais avec une dose de mécanismes de marché (ex : médecine libérale, assurances privées). Il poursuit une double logique pour faire face à l’accroissement des dépenses de santé :
- contrôle de l’offre de soins. Ex : numerus clausus, carte sanitaire ;
- rationnement budgétaire. Ex : tarification des prestations hospitalières.
Comme les prix sont déconnectés de la demande, la gestion se fait par les quantités.
Belorgey (2010) a décrit les effets de la mise en place du « nouveau management public » dans les hôpitaux (logique de performance, de comparaison, de tarification efficiente) de manière critique à partir d’une observation participante. Les changements sont différents selon les trajectoires professionnelles des soignants comme des réformateurs.
Les débats
Pour réformer les systèmes, on peut chercher à mettre en œuvre de meilleures incitations (dans une logique d’économie normative) pour éviter que les offreurs maximisent leur profit en augmentant les actes ou les prescriptions et pour éviter que les demandeurs maximisent leur utilité en augmentant les soins.
On peut proposer des menus de contrats pour obtenir l’information sur les patients ou les docteurs. On peut également réaliser des « benchmark » : comparer les offres de soins.
Sachant qu’il serait trop coûteux d’extraire toute l’information sur la santé, Geoffard (2009) montre qu’une mise en concurrence des assureurs, des médecins ou des hôpitaux n’aurait pas pour effet d’accroître l’efficacité mais déboucherait sur une concurrence imparfaite.
Pour améliorer le financement, on cherche à diminuer les dépenses et responsabiliser. Ex : panier de soins, ticket modérateur, dossier médical informatisé, médecin référent…
Pour Elbaum (2008) cette orientation vers des réformes d’inspiration libérale entraîne une dualisation progressive entre solidarité et logique assurantielle. Ex : la réforme de santé aux USA et les difficultés d’instaurer une protection collective minimale.
On peut également s’interroger sur le gouvernement de la Sécurité sociale : le système français a longtemps reposé sur le paritarisme jusqu’à la réforme de 1995. Pour Palier (2002) le système est inadapté au nouveau contexte économique et social. Mais pour le réformer il faudrait arbitrer entre quatre objectifs contradictoires : la viabilité financière ; l’égal accès ; la qualité des soins ; la liberté des patients et des professionnels.
Conclusion
Renouveau de l’économie de la santé par les travaux empiriques sur l’effet placebo ou la pénibilité au travail… Approfondissement de la sociologie de la santé avec le rôle des inégalités sociales, l’expérience médicale…
Références
ADAM, Philippe & HERZLICH, Claudine : Sociologie de la maladie et de la médecine, Armand Colin, 2017
ARROW, Kenneth : « Incertitude et économie du bien-être des soins médicaux », in Théorie de l’information et des organisations, Dunod, 1963
BELORGEY, Nicolas : L’hôpital sous pression, La Découverte, 2010
CIPOLLA, Carlo : Contre un ennemi invisible, Balland, 1986
COLONOMOS, Ariel : Un prix à la vie, Puf, 2020
DODIER, Nicolas : L’expertise médicale, Métailié, 1993
DORMONT, Brigitte : Les dépenses de santé, Editions de la Rue d’Ulm, 2009
https://www.cepremap.fr/publications/les-depenses-de-sante-une-augmentation-salutaire/DUFLO, Esther : Le développement humain, Seuil, 2010
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GEOFFARD, Pierre-Yves : La lancinante question de l’assurance maladie, Editions de la Rue d’Ulm, 2006
https://www.cepremap.fr/publications/la-lancinante-question-de-lassurance-maladie/GEOFFARD, Pierre-Yves : « Concurrence en santé: marché des soins, marché de l’assurance », Regards Croisés sur l’Economie, 2009
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GOFFMAN, Erving : Asiles, Minuit, 1968
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PALIER, Bruno : Gouverner la sécurité sociale, Puf, 2002
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SAUVY, Alfred : Coût et valeur de la vie humaine, Hermann, 1977